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希望コース（※）	プラチナコース PET-CTによる全身のがん検査/CTによる頚部、胸部、腹部の検査/超音波による上腹部検査/腫瘍マーカー（5項目）、血糖値などの血液検査/尿検査スタンダードコース PETによる全身のがん検査/CTによる頚部、胸部、腹部の検査/腫瘍マーカー（3項目）、血糖値などの血液検査/尿検査
第1希望日（※）	月日　時頃
第2希望日（※）	月日　時頃
第3希望日（※）	月日　時頃
ご希望される返信方法（※）	お電話 FAX Eメール ※電話を選択された方は、ご連絡を希望される曜日や時間帯などを記入ください
備考	ご質問・ご要望がございましたら、お気軽にご相談下さい。

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